| 2. Kieler KinderCMD-Konferenz, 19. und 20. März 2010 im Hotel Kieler Kaufmann |
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2. Kieler KinderCMD-Konferenz: Für schmerzfreie Kinder-Zukunft durch frühes Erkennen gestörter Funktion
„Verursacht ein kleiner Stein eine Lawine, so wird niemand die folgenden Zerstörungen auf diesen Stein zurückführen können. Ähnlich ist es mit frühen Störungen der Bewegung und Funktion bei Kindern.“ – mit diesem Bild leitete der Kieler Kieferorthopäde Dr. Andreas Köneke, der wissenschaftliche Leiter der 2. Kieler KinderCMD-Konferenz, zwei Konferenztage mit insgesamt 16 interdisziplinären Referenten ein. Anzeichen für Funktionsstörungen richtig einzuschätzen, differentialdiagnostisch abzuklären und in einem speziellen oft sehr kinderspezifischen Netzwerk zu behandeln – dies hatte die Konferenz als fachübergreifende Plattform am 19. und 20. März im Hotel Kieler Kaufmann zum Ziel.
Was hat der korrekte Ellenbogen-Becken-Stütz des Säuglings in den ersten Lebensmonaten mit der Entwicklung der orofazialen Muskulatur zu tun? Was haben Sport und Zähne mit der Ganzkörperentwicklung gemein? Welche Verbindung gibt es zwischen ADHS und Zahnfehlstellungen? Antworten auf diese Fragen gaben die Referenten in Kiel. Vom Schielen der Augen über mangelhafte frühkindliche Entwicklung mit daraus resultierender eingeschränkter Motorik und Sensorik bis hin zu den Auswirkungen von Sport bzw. Leistungssport oder osteopathischen Behandlungsmöglichkeiten reichte die Palette der Themen, die eines gemeinsam haben: eine gestörte Funktion.
Wie viel ADHS, eines der Schwerpunktthemen in Kiel, mit kieferorthopädischem Alltag zu tun hat, zeigt das Engagement des Berufsverbandes der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) – genauer der Initiative für Kiefergesundheit (IKG) – mit einem eigenen Stand zu dieser Thematik im Rahmen der Dentalausstellung. Ein weiterer Fokus lag neben der motorischen Entwicklung auf der Rheumaproblematik bei Kindern. Nicht selten sind Zahnärzte/Kieferorthopäden nach aufmerksamem Blick auf die Kondylen im OPG die „Entdecker“ einer JIA (juvenile ideopathische Arthritis) und müssen im Team mit spezialisierten Kinderrheumatologen behandeln. „Die fachübergreifende Zusammenarbeit in spezialisierten Netzwerken wird gerade im Hinblick auf die Zunahme an Funktionsstörungen immer wichtiger. Kommunikation unter den Experten ist gerade für die Behandlung und den Schutz der Kinder angesichts zunehmender Spezialisierung ein Muss.“ so Köneke. Selbst wenn die Experten der verschiedenen Fachgebiete bezüglich der Bezeichnung der Erkrankung noch verschiedene Sprachen sprechen, meinen sie doch die gleichen CMD-äquivalenten Symptomenkomplexe. Die Vorträge und Workshops boten dazu neue Ansätze auch im Hinblick auf eine interdisziplinäre gemeinsame Sprache, die man, fokussiert auf die eigene tägliche Praxis, so nicht immer sehen würde. Diese Vernetzung von Wissen auf einem so jungen und doch für die Entwicklung der Kinder so nachhaltigen Gebiet wurde in Kiel auf vielseitige Art und Weise umgesetzt. Zudem wurde die neue Software easyC.M.D. vorgestellt, die die fachübergreifende Kommunikation und Diagnostik vereinfachen soll. Einige inhaltliche Schwerpunkte der Konferenz werden nachfolgend zusammengefasst:
Die Themen im Überblick:
ADHS: Wenn der Bewegungsdrang Krankheitswert hat Physiotherapeutische Ansätze bei ADHS-Kindern Funktionsregler sinnvoll zur CMD-Prophylaxe
Rheumakinder in der Kieferorthopädie – Stand des Wissens 2010 Warum der Rheumafaktor nicht genügt Das Rheuma-Kind beim Kinderradiologen
Weitere wichtige Termine:
18.-19. März.2011 3.Kieler KinderCMD-Konferenz im Hotel Kieler Kaufmann, Thema: „Rezidiv und CMD“ 5.-9. November 2011 CMD-Kurs kompakt: „Diagnostik“ auf Sylt 18.-22. Februar 2012 CMD-Kurs kompakt: „Therapie“ auf Sylt
Informationen und Buchungen: www.cmd-therapie.de!
Die Themen im Detail:
CMD und KFO: Risiken erkennen und früh behandeln
„Um es ganz korrekt sagen zu können, müssten wir von einer Kinder-Funktionsstörungskonferenz sprechen.“ , so Dr. Andreas Köneke, Kieferorthopäde in Kiel und wissenschaftlicher Leiter und Initiator der Kieler KinderCMD-Konferenz. Statt auf eine ausgeprägte krankheitsrelevante Symptomatik zu warten, gelte es frühzeitig Störungen in Funktion, Bewegung oder auch Asymmetrien zu korrigieren, solange diese anders als bei Erwachsenen noch beeinflussbar sind. Dennoch gelte es analog zur Behandlung erwachsener CMD-Patienten, im Rahmen einer interdisziplinären Diagnostik diejenigen Faktoren zu korrigieren, die ein Gleichgewicht verhindern. „Das orofaziale System sei dabei nur einer der vielen relevanten Bereichen.“, betonte Köneke. Als kieferorthopädische Risikofaktoren benannte er Deckbisse, Zwangsbisse (meist nach retral), offene Bisse, Traumata, fehlende posteriore Abstützung sowie Rezidive einer KFO-Behandlung. Unter den von ihm aufgezählten allgemeinen Risikofaktoren benannte Köneke auch Parafunktionen und Habits, die strukturelle Schädigungen hervorrufen, ebenso Arthritiden, neurologische und psychische Störungen oder aktuelle Belastungszustände – teils sogar schon vor der Geburt.
Schiefgelaufen: Wie frühe Entwicklungsstörungen nachhaltig wirken
„Ist das Kind im 3./4. Lebensmonat nicht in der Lage, den Ellenbogen-Becken-Stütz einzunehmen, kann dies bereits die Entwicklung des orofazialen Systems beeinträchtigen.“ erklärte die Hamburger Entwicklungstherapeutin Dr. phil. Wibke Bein-Wierzbinski. In Ihrem Vortrag zur Entwicklung der Motorik von Kindern und Jugendlichen zeigte sie Meilensteine frühkindlicher Entwicklung in Form von Positionen auf, die die Kinder im Rahmen des neuromotorischen Aufrichtungsprozesses selbständig einnehmen sollten. Damit bauen die Kinder immer wieder auf Gelerntes auf. Bereits seit einigen Jahren fallen ihr jedoch vermehrt Störungen auf: Oft sind Kinder im Hinblick auf Körperbeherrschung, Bewegung, Sprache, Aufmerksamkeit und sowie Wahrnehmungs- und Informationsverarbeitung nicht altersgemäß entwickelt. Für Dr. Bein-Wierzbinski liegen viele Ursachen bereits im ersten Lebensjahr. Beispiel Ellenbogen-Beckenstütz: Kann sich das Kind im 3./4. Lebensmonat aus der Bauchlage auf die Unterarme stützen und den Kopf heben, arbeitet es hier bereits an einer koordinierten Mund- und Rachenmotorik, die Atmung vertieft sich und während die Zunge sich nach hinten verlagert, kommt der Unterkiefer vor. Bleibt das Kind jedoch einfach auf dem Bauch ohne Stütze liegen, entwickelt sich statt der Motorik ein „Minibuckel“, der Blick geht nach unten statt die Umgebung zu erkunden. Deshalb empfiehlt Dr. Bein-Wierzbinski – entgegen Empfehlungen, die Säuglinge aus Angst vor Plötzlichem Kindstod nur noch auf den Rücken zu legen – regelmäßige Bauchlage unter Aufsicht. Stillen wirke zudem wachstumsanregend, kieferformend und bereite bereits Artikulation und Mimik vor. Die flächendeckende Problematik erläuterte sie am Langsitz, der normalerweise von Kindern im 10./11. Lebensmonat beherrscht wird. Bei einer Erhebung in der zweiten Klasse einer Regelschule beherrschten von 28 Schülern jedoch nur zwei den Langsitz. „Häufiger Bewegungsmangel der Generation „Playstation“ fördert dies noch.“, so Bein-Wierzbinski. Bereits geringe Abweichungen von den gezeigten Meilensteinen des Aufrichtungsprozesses wie das Verweigern der Bauchlage, Kopfgelenkdysfunktionen oder Rotationseinschränkungen führen laut der Hamburger Entwicklungstherapeutin oft zu einem lückenhaften neuromotorischen Fundament, zu Fehlstellungen der Gelenke, Bewegungseinschränkungen und zu unreifer Neuromotorik. Spätere deutliche Zeichen für eine solche Entwicklungsstörung können eine schlechte Fußaufrichtung (z.B. Knick- oder Senkfuß), eine innenrotierte Beinhaltung, ein vorgewölbtes Abdomen („dicker Bauch“), ein Hohlkreuz im Stehen sowie Auffälligkeiten im orofazialen Bereich sein, die unter anderem Päpki-Therapeuten behandeln. In Kiel war dieser Thematik ein eigener Workshop gewidmet.
Sport und Funktion: Zwischen Hochleistung und Playstation
„Je mehr unterschiedliche Bewegungen und Sportarten Kinder in früher Jugend ausprobieren, umso geringer ist das spätere Unfallrisiko aufgrund der vielfältigen Erfahrungen.“, fasste der Dortmunder Sportmediziner Dr. Peter Dietrich in seinem Übersichtsreferat zur Bewegung zwischen Entwicklungsnutzen und Dysfunktionspotential zusammen. Während es im Sport darum gehe, technisches Können und die Leistung zu steigern, sei Bewegung schlichtweg Ortsveränderung. „Bewegung ist deutlich mehr als Laufen. Klettern, Schwingen Springen und mehr gehören dazu.“, so Dietrich. Kinder müssten dementsprechend bereits im Breitensport passend zum Entwicklungsstand an die Bewegung herangeführt werden. Dabei müsse doch für Kinder auch zwischen den Extremen „Hochleistung“ und „Playstation“ noch genügend Raum sein. Oft sei die große Begeisterung, schnelle Gehirnentwicklung und Bewegungsfreude in dieser Phase allerdings dem Entwicklungsstand des Stütz- und Bewegungsapparates weit voraus. Gerade im puberalen Wachstumsschub sei die orthopädische Überlastungsgefahr am größten, wenn der Knochen sehr biegsam, aber weniger zug- und druckfest ist und auch die Sehnen großem Zug noch nicht standhalten. Damit seien Kinder noch nicht ausreichend gegen Scherkräfte (z.B. beim Kraftsport) gewappnet. Bis zur Pubertät sollte zudem auf laktatbildendes Training verzichtet werden, riet Dietrich, da Kinder einen derartigen Stoffwechsel wie als Erwachsene noch nicht haben. Es sollte auch nicht einseitig trainiert werden (200m-Kurve anders herum laufen, Tennis mit anderem Arm spielen). „Im Alter von 7-10 wird die Einstellung zum lebenslangen Sporttreiben sichergestellt.“, so Dietrich, deshalb komme Trainern und Lehrern eine große Bedeutung zu, wenn es darum geht, das passende Umfeld zu schaffen, z.B. für Kinder mit ADHS.
Kinderleistungssport: Gesunder Ehrgeiz oder kranke Ziele?
Dipl.-Kffr. Silja Schröder M.A., wiss. Angestellte des Lehrstuhls für Sportökonomie an der Kieler Christian-Albrechts-Universität, widmete sich dem vieldiskutierten Thema „Leistungssport für Kinder“. Sie titelte: „Körperliche Folgen des sportlichen Ehrgeizes versus physiologische Trainingspläne“ und differenzierte deutlich zwischen Hochleistungssport (mit Teilnahme an EM, WM und Olympia) und Leistungssport (mit Wettkämpfen auf nationaler Ebene und deutlich weniger Trainingsstunden). Dabei gebe es derzeit nur wenige Disziplinen wie z.B. Turnen oder Sportgymnastik, in denen Kinder im Hochleistungssport präsent sind. Gerade bei den Turnern werde verstärkt auf ein Mindestalter von 16 Jahren geachtet. Denn beim Geräteturnen sind negative körperliche Langzeitfolgen wie Knochenreifestörungen, Knieprobleme und Reizzustände an Knochen und Sehnen bekannt. Problematisch für die Entwicklung der Kinder sei aber auch der frühe Einstieg in die jeweilige Sportart mit einem sportartspezifisch fokussiertem Training. Während bei Judo z.B. mit 6-7 Jahren begonnen werde, starten die Turner und Sportgymnasten bereits mit vier Jahren. Wie zeitaufwändig und nervenaufreibend das tägliche Training sein kann, illustrierte Frau Schröder mit einem Filmporträt der 9jährigen Paula, Tränen inklusive. Optimal sei im Leistungssport zunächst ein allgemeinsportliches Training für den langfristigen Leistungsaufbau, das erst später sukzessive durch sportartenspezifisches Training ergänzt bzw. ersetzt wird. Die Windsurftrainerin und zweifache Vizeweltmeisterin im Speedsurfen weiß um die Risikofaktoren: Individuelles Wachstum und Reife müssen beachtet werden und häufige Erkrankungen (meist aufgrund der stärkeren Belastung des Immunsystems). Die nötige Regenerationszeit müsse unbedingt Beachtung finden, ebenso wie psychische Besonderheiten, gerade bei Internatsschülern fern der Familie. Auch aus eigener Erfahrung befürwortete sie schließlich den Kinderleistungssport mit Balance und Wissen zur Trainingsphysiologie: „Die psychosoziale Belastbarkeit ist erhöht und auch spätere Arbeitgeber reagierten sehr positiv. Sport gibt Kindern unheimlich viel.“
Der andere Weg: Risikokinder in der KFO zielsicher erkennen
Wie kann ein zahnärztliches bzw. kieferorthopädisches Risikoscreening auf CMD für Kinder aussehen? Dieser Frage ging CMD-Experte und Kieferorthopäde Michael Ermert (Berlin) nach. „Beiß mal bitte zusammen. Hinten!“ sei die typische Aufforderung auf der Suche nach dem habituellen Biss, da Kinder viel zu oft auf Anfrage nicht ihre eigentliche Bisslage zeigen. Ermert macht kein Screening mit klassischem Ablauf – die Anamnese vor Beginn der Untersuchung. „Spontan-Inspektion“ nennt er es, wenn er Gang und Haltung des Kindes bereits beim Hereinkommen ansieht und während der Anamneseerhebung mit den Eltern das Kind im Auge behält. „Phänotyp Nussknacker, Deckbisse, Anzeichen für Habits und Parafunktionen, Schultasche oder Rucksack auf der einen Seite getragen“ – viele Details zusammen genommen geben zunächst Anlass für einen Verdacht und stützen schließlich die Diagnose. Fotos (en face/Profil) sollten mehr als lediglich Zähne zeigen, empfahl Ermert. Die Frage nach Stress werde meist verneint, beim Aufzählen der mehr als vier Hobbys oder Leistungssport liege jedoch der Verdacht auf Freizeitstress nahe. Extraoral fallen ihm gelegentlich Narbenzüge auf, die durch Zugeinwirkung durchaus ein asymmetrisches Wachstum und asymmetrische Funktion zur Folge haben können. Bei Patienten mit brachiofazialem Wachstumsmuster wirken laut Ermert häufiger größere Kaukräfte, die sich im Falle einer CMD und Pressen nachteilig für diese Betroffenen auswirken können. Zwangsbisse (HIKP nicht gleich IKP) und Balancekontakte können ebenso Hinweise auf eine gestörte Funktion geben wie ein „Sunday bite“ (Patient hat mehr als eine „Bissposition beim Zubeißen“) ein Anzeichen für eine unvollständige Bissumstellung sein kann. Bruxismus bei Kindern und verstärkte Abrasionen im Milchgebiss? Zwar dürfe das Milchgebiss insgesamt stärker abradieren als das Bleibende, jedoch sollte man starken Abrieb nicht ignorieren. Aus kieferorthopädischer Sicht nutzt Ermert hier gern die Vorteile des Funktionsreglers nach Fränkel Typ I, der den Biss hebt, übermäßigen Druck der Weichteile fernhält und Engstände korrigieren hilft.
Fit gegen Übergewicht: Was können unsere Jüngsten tun?
Immer mehr Kinder sind übergewichtig, ja sogar fett – Einschränkungen in Bewegung, Funktion und damit Entwicklung inklusive. Das ist nicht neu, aber umso bedenklicher, als sich daraus neben akuten Gefahren vor allem physische wie psychische Langzeitfolgen bis hin zum frühzeitigen Tod ergeben können. Dr. Beate Landsberg vom Institut für Humanernährung (CAU Kiel) wirkte unter anderem in Kiel an einer Studie mit, die dem Problem auf den Grund ging. Unter dem Namen PReVENT hat sich zudem ein interdisziplinäres Konsortium zur Prävention von Adipositas im Kindes- und Jugendalter formiert. Denn bei 35.000 Kindern (2-18 Jahre) wurde eine steigende Häufigkeit bis zum 14. Lebensjahr festgestellt, die dann mit steigendem Alter wieder leicht abnimmt, sich aber auf einem hohen Niveau hält. Dabei gelte immer noch die alte Formel für die Energiebilanz, bei der sich Zufuhr und Verbrauch die Waage halten sollten, so Dr. Landsberg. Die Erprobung eines Schulprogramms mit einmaliger Vermittlung von Wissen zur Ernährung, zu versteckten Fetten und mit „bewegten Pausen“ zeigte zwar tendenziell Vorteile, langfristig müsse jedoch mehr und vor allem wiederholend getan werden. Hauptrisikofaktoren laut Studie im Umfeld für „dicke“ Kinder waren: übergewichtige Eltern, geringe Bildung der Eltern, Migrationshintergrund sowie Rauchen in der Schwangerschaft. Bei den Kindern selbst lag es an langen Medienkonsum-Zeiten und am Rauchen. Rein statistisch führen täglich 47-72 kcal zu viel (1 Glas Apfelsaft oder ein paar Gummibärchen) über vier Jahre hinweg garantiert zum Übergewicht. Dr. Landsberg rät: „Lieber 20 Minuten toben statt Fernsehen und bewusster ernähren!“
Kinder machen Zirkus: Bewegung und Funktion artistisch
Statt Vortragskost über Kinder, zeigten die Kinder vom „Zirkus O… das Varieté!“ am Ende des ersten Abends ihre witzige und höchst bewegungsfreudige Ansicht zum Thema. Mit Imagination und allerlei Tricks verbeugten sich sogar vier gestandene Referenten sehr tief auf der Bühne und manch Anwesender bekam nicht ganz ernst gemeinte Wahrheiten über sich selbst zu hören. Fehlhaltung durch Sehfehler: Schielkinder gleich Kopfschmerzkinder?
Den Augenerkrankungen bei Kindern und deren Einfluss auf den Bewegungsapparat ging der Kieler Kinder-Augenarzt Dr. med. Wilhelm Happe nach. Er hilft in seiner Praxis vielen Kindern mit Schielproblematik und bestätigt aus seiner Erfahrung: „Okuläre Störungen können Kopffehl- und Kopfzwangshaltungen verursachen..“ Er unterscheidet die Kopffehl- von Kopfzwangshaltungen (KZH): Kopffehlhaltungen entstehen aufgrund struktureller oder funktioneller Ungleichgewichte der tiefer liegenden Strukturen und können durch manualtherapeutische, orthopädische oder kieferorthopädische Intervention korrigiert werden. KZH entstehen, weil jede andere Kopfhaltung das binokulare Sehen stört und der Patient gezwungen ist, eine schiefe Kopfhaltung einzunehmen um binokular sehen zu können. Diese KZH wird aus augenärztlicher Sicht eingenommen, so Dr. Happe, wenn in der resultierenden Blickrichtung das Schielen fehlt oder gering ist, die Fixation aufgenommen werden kann, die Sehschärfe besser ist, die Nystagmusintensität geringer ist oder die Ptosis weniger stört. Es besteht der Verdacht auf eine KZH mit okulärer Ursache, wenn die KZH bei hoher Visusanforderung deutlicher werde, im Schlaf nicht vorhanden sei und wenn diese beim Abkleben eines Auges (Okklusion) verschwinde. Beispielsweise werde beim frühkindlichen Schielen der Kopf häufig ohne erkennbaren Grund zur Seite des führenden Auges geneigt. Er klärte zudem darüber auf, dass das Schielen erst im 2./3. Lebensmonat beginnt und nicht angeboren sei. Es werde auch nicht das Schielen an sich vererbt, sondern vielmehr die Veranlagung zum Binokularsehen. Beim kongenitalen Nystagmus werde das Zittern im Gegensatz zum vestibulären Nystagmus nicht durch Fixation gebremst, sondern eher noch verstärkt. Häufig finde sich eine Blickrichtung, in der der Nystagmus am schwächsten ist und der Patient die entsprechende Kopfhaltung bevorzugt einnimmt. Aufgrund einer erworbenen Lähmung der Augenmuskeln könne auch ein Doppeltsehen (Diplopie) auftreten, bei der die kompensatorische KZH derjenigen Stellung entspricht, in der der Schielwinkel am geringsten ist. Ganz klar fallen diese Probleme in die Hände spezialisierter Augenärzte und können parallel, so die Meinung im Saal, gut manualtherapeutisch begleitet werden.
Wechselwirkung: Körperliche Behinderung und chronische Dysfunktion
Der Kieler Kinder- und Jugendarzt Dr. Heimo Polchau und seine Frau Anne (Ergotherapeutin und systemische Familientherapeutin) berichteten von den vielschichtigen Auswirkungen chronischer Dysfunktionssyndrome mit reduziertem Bewegungsausmaß bei behinderten Kindern. „Wenn ein Glied leidet, leiden alle Glieder mit.“ , so ihre Aussage. Ein körperbehindertes Kind sei nicht nur eingeschränkt in der Bewegung seiner Gliedmaßen, sondern auch in der Körperwahrnehmung, Kommunikation, Nahrungsaufnahme etc. Hieraus ergeben sich weitere Beeinträchtigungen in der gesamten Entwicklung im Hinblick auf Handlungsmöglichkeiten, Kognition, Außenwirkung und Selbstwert. Bestimmte Erfahrungen fehlen einfach und die Automatisierung sei mangelhaft. Tonusstörungen und Fehlhaltungen lösen zudem einen großen Teil weiterer Probleme aus. „Kinder mit gestörter Mimik, haben es schwer in der Kommunikation mit ihrer Umwelt.“, so Anne Polchau. Viele Therapeuten arbeiten hier im Team zusammen und werden koordiniert, indem einmal jährlich ein Teamplan für dieses Kind erstellt wird. Physiotherapie, Ergotherapie, Heilpädagogische Frühförderung und familienentlastende Maßnahmen sowie Systemische Therapie oder andere psychotherapeutische Maßnahmen sind oft nötig, jedoch keine übertriebenen Erwartungen an Kind und Helfer. Kinder mit veränderter Wahrnehmung sind zusätzlich irritiert und brauchen „versichernde“ Bedingungen, damit Lernprozesse ablaufen können und sich keine negative Spirale von Behinderung, gestörter Interaktion und psychischer Beeinträchtigung entwickelt. Beide warnten davor, mit gut gemeinten Hilfen zusätzliche Belastungen zu generieren. Ohnehin seien die Familiensysteme oft überfordert, müssen doch die sog. „Schattenkinder“ (die Geschwister der betroffenen Kinder) auch beachtet werden.
Schwerpunktthema ADHS:
ADHS: Wenn der Bewegungsdrang Krankheitswert hat
„Sie sind wie Jäger unter Bauern!“, leitete Dr. med. Maren Fritzke (Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, PIA-KJ-SL, SCHLEI-Klinikum Schleswig) ihre Ausführungen ein, in denen sie eine andere Sicht auf ADHS-Kinder vermittelte und therapeutische Ansätze erklärte. Diese Kinder fallen in der Praxis auf: Starke Unruhe bereits beim Warten, mangelnde Fähigkeit beim Behandeln zu kooperieren, impulsives Verhalten, im Extremfall zeigen auch Bisswunden und blaue Flecken, dass diese Kinder anders sind und Probleme mit sozialen Regeln haben. „Ist dieses Verhalten in allen Lebensbereichen derart, sollte eine eingehende Diagnostik bezüglich ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom) bei erfahrenen Kinder- und Jugendärzten oder Kinder- und Jugendpsychiatern erfolgen, riet Dr. Fritzke. Modediagnose? Der „Zappelphilipp“ war sicher bereits vor seinem literarischen Debüt 1845 bekannt und sei vor allem „kein Erziehungsfehler“. „Ritalinkinder“? Häufig wird in der Presse der drastische Anstieg der Verschreibungen von Methylphenidat (z.B. Ritalin, mehr als verhundertfacht seit 1990) diskutiert. Seit 2009 wurden die Verschreibungsrichtlinien stark verschärft. Eine multimodale Behandlung vor und während der Medikation sei seitdem Pflicht, ebenso wie ein Absetzversuch einmal pro Jahr. „Ohnehin wird“, so Fritzke, „schon lange in der Kinder- und Jugendpsychiatrie auf eine genaue Diagnose im Multiaxialem Klassifikationssystem (MAS) Wert gelegt.“ – entgegen der von Krankenkassen und Jugendämtern geforderten Diagnostik nach ICD 10, die viele negative Formulierungen enthalte. Laut Fritzke sollte vor Beginn eine genaue Differentialdiagnostik erfolgen. In diesem Rahmen fallen dann auch Kinder auf, die durch Blockierungen oder Stoffwechselstörungen in dieses Diagnosefeld kommen und können z.B. gemeinsam mit Physiotherapeuten erfolgreich behandelt werden. Die Psychoedukation sollte dann bei ADHS-Kindern ganz am Anfang der Therapie stehen, um den Kindern und Eltern einen guten Einblick in das Störungsbild zu geben und die vielfältigen Lösungsmöglichkeiten darzustellen.
Ein ausführlicher Fragenkatalog zur ADHS-Problematik wird demnächst auf www.cmd-therapie.de im Therapeutenbereich eingestellt.
Physiotherapeutische Ansätze bei ADHS-Kindern
„Die Wahrnehmung von Zeitabläufen sowie des eigenen Verhaltens ist bei ADHS-Kindern eingeschränkt. Sie können daher nur umgebungs- und zusammenhangsabhängig aufmerksam sein.“, gab Christiane Michael (Krankengymnastin in Aumühle, Bachelor of Physiotherapy (NL)) zu bedenken. Physiotherapie fördere die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit und könne so bei ADS/ADHS symptomatisch helfen, trainiere das eingeschränkte Gleichgewicht, die gezielte Aufmerksamkeit bei den Übungen, die Selbststeuerung und Konzentration. Manuelle Therapie könne laut Frau Michael erfolgreich lokale Funktionen relevanter Bereiche wie C0/C1, Synchondrosis Sphenobasilaris (SSB) optimieren, bei Kindern mit breiterer Wirkung als bei Erwachsenen. Schließlich ist die ZNS-Entwicklung stark von passenden Außenreizen abhängig. Laut Michael spiele ein gut funktionierender okzipitozervikaler Übergang eine große Rolle für die sensomotorische Entwicklung und die Bereiche C0/C1 und SSB seien unerlässlich für die Integration des optischen, vestibulären und propriozeptiven Inputs. Das Steuerungszentrum für die willkürliche Muskelkontrolle im Gebiet des Frontallappens werde durch die Arteria cerebri media, ein Endast der Arteria carotis interna, versorgt. Der Canalis caroticus könne jedoch vor allem bei Torsion und Lateralflexion der SSB beeinträchtigt sein. „Bewegung und Funktion sind unabdingbare Bestandteile einer harmonischen Entwicklung unserer Kinder“, so Michael, die vor irreversiblen Eingriffen oder Gaben von Psychopharmaka die Therapie der Funktionsstörungen auf biomechanischer Ebene empfiehlt. Die Manuelle Therapie bei Störungen an der SSB und bei Kopfgelenkfunktionsstörung hat direkte Wirkung auf Gleichgewicht, Haltung, Motorik und Vegetativum, was durch zahlreiche Studien belegt wird. Insbesondere bei KIDD-Kindern und Kindern mit ADHS-Symptomatik und orofazialen Charakteristiken sei Physiotherapie sinnvoll. Ihr Tipp: „Ruhige Behandlung möglichst früh am Tage. Nie gleichzeitig handeln und reden. Lassen Sie diese Kinder nicht mit wunderbarem Spielzeug allein im Behandlungsstuhl.“
Funktionsregler sinnvoll zur CMD-Prophylaxe
Für diese Thematik hätte der wissenschaftliche Leiter Köneke wohl keine passendere Referentin finden können als Dr. med. dent. Christiane Fränkel, Kieferorthopädin, Zwickau, die wie ihr Vater die wichtigste Aufgabe einer funktionellen Orthopädie darin sieht, „neue Funktionsmuster zu erlernen“, die dann dauerhaft stabil die CMD-Gefahr minimieren. Physiotherapie und Muskeltraining seien demnach integraler Bestandteil insbesondere bei der Behandlung der mandibulären Retrusion mit funktionskieferorthopädischen Geräten, wo der Unterkiefer 6 mm oder mehr vorverlagert wird. „Diese grobe mechanische Intervention unterscheidet sich deutlich von der allmählichen Verlagerung des Unterkiefers während des Wachstums.“ so Dr. Fränkel und verwies auf die Probleme „Doppelbiss“ und „temporomandibular dysfunction“. Anders liege der Fall mit Funktionsreglern. Hier werde der Unterkiefer in kleinen Schritten allmählich nach anterior verlagert. Da der Unterkiefer nicht mechanisch abgestützt ist, gibt es über „sensory motor feedback“ einen Trainingseffekt der Aufhängemuskulatur und werden neue neuromuskuläre Funktionsmuster erlernt. Ferner werde die inadäquat entwickelte zirkumorale Weichteilkapsel in ihrem kaudalen Anteil strukturell und funktionell so verändert, so dass auch nach Absetzen des Geräts eine weitere Translation des Unterkiefers erwartet werden kann. Der kompetente Lippenschluss sei ein Zeichen für eine erfolgreiche Umorientierung. „Unsere Longitudinaluntersuchungen haben gezeigt, dass bei diesem Vorgehen nicht nur die kondyläre Wachstumszone stimuliert, sondern eine signifikante Verlängerung des Corpus mandibulae als Äquivalent zum Oberkiefer erreicht werden kann.“, so Dr. Fränkel. Im Gegensatz dazu könne nach Absetzen der häufig verwendeten Herbst-Mechaniken kein Training der Protraktoren erwartet werden, und sei die eingenommene Lage nicht als sichere Position zu betrachten.
Schwerpunktthema Rheuma bei Kindern
Rheumakinder in der Kieferorthopädie – Stand des Wissens 2010
„Die Kiefergelenkentzündung ist der am häufigsten nicht erkannte und nicht behandelte Befund bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA).“, leitete Prof. Dr. med. dent. Bärbel Kahl-Nieke vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Leiterin der Poliklinik für Kieferorthopädie ein. Häufig ist bei Patienten mit JIA das Kiefergelenk mitbetroffen, inklusive eingeschränkter Mundöffnung, Kauschwierigkeiten und Schmerzen bei der Kieferbewegung. Das werde jedoch am häufigsten im Rahmen der Diagnostik übersehen oder aufgrund anderer betroffener großer Gelenke hinten angestellt. Schlagworte wie „the forgotten joint“ oder „JIA – a silent killer of the TMJ“ umschreiben dies. Oft erfolge die Erstdiagnostik der JIA jedoch auf Hinweis aufmerksamer Kieferorthopäden, so Kahl-Nieke. Wichtige Hinweise seien dabei ein offener Biss, Unterkieferrücklage, Seitabweichungen bzw. Asymmetrien, da oft dental eine Kompensation der kondylären Veränderungen einsetze. Diagnostisch sollten unklare Veränderungen unter der Behandlung zumindest eine weitere interdisziplinäre Abklärung nach sich ziehen. Zwar seien erst schwerwiegende strukturelle Veränderungen im OPG oder generell röntgenologisch zu erkennen, jedoch fordert Kahl-Nieke im Rahmen der Anfangsdiagnostik ein Gelenkscreening anhand der OPGs. Abgeflachte oder gar in ihrer Kontur veränderte Kondylen, verkürzte Rami, Erosionen und Einkerbungen im Gelenkbereich sollten nicht unbeachtet bleiben, insbesondere nicht mit klinischen Symptomen wie Morgensteifigkeit, „Kaufaulheit“ u.a. Die Höhe des Kieferwinkels sei übrigens laut einer Studie der sensitivste Befund. Wirklich Klarheit gewinne man letztendlich aber nur über das MRT. Unbehandelt drohen extreme Okklusionsstörungen, Deformationen, Kapselverdickungen sowie weitere nur schwer korrigierbare Störungen. Aus zehnjähriger Erfahrung in der Rheumasprechstunde empfiehlt Kahl-Nieke ein interdisziplinäres Behandlungskonzept, das fortlaufend an die kondyläre Reaktion der Patienten angepasst wird. Zunächst erfolgt eine Entlastung des Kiefergelenks in der aktiven Entzündungsphase, dann die Stimulation des Gelenkwachstums in der Remissionsphase. Die beiden Phasen sind jedoch häufig schwer von einander abzugrenzen. In der ersten Phase mit Priorität „Gelenkschutz“ werden zunächst Medikamente nach Konsil mit dem Kinderrheumatologen, Physiotherapie und ausbalancierte Protrusionsschienen (24 h) verordnet. In der zweiten Phase favorisieren die Hamburger einen Weichaktivator zur sukzessiven Unterkieferventralentwicklung auf der Basis funktionskieferorthopädischer Prinzipien. Wenn mit Multiband gearbeitet werden muss, empfiehlt Kahl-Nieke, dieses stets nur in einem Kiefer anzuwenden und den Gegenkiefer mit Schiene auszubalancieren und zu entlasten. Gerade beim Rheumakind zeige sich, wie Bewegung und Funktion gleichzeitig bedeutende Elemente der Diagnostik als auch Therapieziele sind.
Warum der Rheumafaktor nicht genügt
Den aktuellen Stand der Rheumadiagnostik bei Kindern in einer Version für benachbarte Fachdisziplinen skizzierte Dr. med. Ivan Foeldvari, Kinder- und Jugendrheumatologe am Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie: „Grundlegend werden die bei uns vorgestellten Patienten in zwei Gruppen eingeteilt. Zur ersten gehören die nicht entzündlichen Erkrankungen wie Wachstumsschmerzen, die Hypo- oder Hypermobilität assoziierten Beschwerden und die Schmerzvermehrungssyndrome. Die andere Gruppe sind die entzündlich rheumatischen Erkrankungen.“ Die größte Gruppe dabei stellen die chronischen kindlichen Arthritiden (juvenile idiopathische Arthritis), gefolgt von den Kollagenosen und Vaskulitiden dar. Ungefähr jedes 500. Kind habe eine juvenile idiopathische Arthritis. Foeldvaris Diagnosestellung beginnt mit einer ausführlichen Anamnese bezüglich der Beschwerdemuster (Tageszeit, Belastung). Morgensteifigkeit, Gelenkschwellung oder Einschränkung der Belastbarkeit seien dabei wichtige Hinweise (z.B. „Lauffaulheit“ zur Schonung der Gelenke) ebenso wie bestimmte Autoimmunerkrankungen in der Familie (u.a. Schuppenflechte, entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Uveitis und Kollagenosen. Als Kinderrheumatologe sieht er die körperliche Untersuchung als wichtigsten Hinweisgeber auf eine chronische oder akute Gelenksentzündung. Foeldvari sagte klar: „Die Laboruntersuchungen sind nicht geeignet, eine chronische Gelenksentzündung oder eine der anderen aufgezählten Erkrankungen auszuschließen, auch wenn `alles unauffällig` ist.“ Stichwort Rheumafaktor: 95 Prozent der Rheuma-Kinder zeigen keinen positiven Rheumafaktor. Ebenfalls selten positiv bei Kindern sei antiCCP und „unspezifisch für die meisten Kinder“ nannte Foeldvari auch HLAB27. Spezielle Kinderrheumatologen seien gerade hier gefragt, gehe es doch darum, alle Parameter und klinischen Ergebnisse in Relation zur Wachstumsphase korrekt zu gewichten. Fast jede größere Stadt habe mittlerweile entsprechende Zentren, die kontaktiert werden können. Zu den bildgebenden Verfahren meinte er: „Sie helfen die Schwere der Erkrankung besser zu evaluieren und Organbeteiligungen zu diagnostizieren.“ Die Diagnostik der JIA über das MRT sei der Goldstandard.
Das Rheuma-Kind beim Kinderradiologen
Dr. med. Cornelia Schröder, Kinder-Radiologin, Kiel, ist eine von wenigen spezialisierten Radiologen, die mit Kindern arbeiten und sie bestätigte die Häufigkeit der JIA. „Die bildgebende Diagnostik sollte daher so ausführlich genutzt werden, dass beim Verdacht auf eine juvenile idiopathische Arthritis alle schmerzhaften bzw. klinisch auffälligen Regionen dargestellt werden.“, so Schröder. Nur so könne das Ausmaß der Erkrankung festgestellt und eine für alle Problemregionen geeignete Therapie eingeleitet werden. Das Verfahren der Wahl sei die Magnetresonanztomographie (MRT) (hohe Aussagekraft, keine Strahlenbelastung, Seitenvergleich wichtig). Inzwischen gebe es für die Kiefergelenke der Kinder gut geeignete Doppelspulen. Ein Fortschritt für die Diagnostik systemischer entzündlichen Erkrankungen sei die Ganzkörper-MRT, bisher jedoch unter diesem Gesichtspunkt erst an wenigen Zentren eingesetzt. „Das sog. ´Basisröntgen` nach MRT, so Schröder, „bringt außer einer – unerwünschten – Strahlenbelastung bei den meisten Patienten nichts.“ Denn wenn im MRT keine Knochendestruktion festgestellt wurde, finde man diese mittels eines konventionellen Röntgenbildes auch nicht! Verlaufskontrollen beurteilte sie anders. Dennoch: Um das Ausmaß der Entzündung festzustellen, biete das MRT mit Sequenzen, die Knochenmarködeme anzeigen (z.B. STIR-Sequenz) und Kontrastmittelserien einfach mehr Möglichkeiten. Nicht erst während der Beispiel-MRTs und den Schilderungen zum Umgang mit Kindern (viel Zeit und Geduld, spezielles Equipment, andere Normwerte als beim Erwachsenen) wurde klar, warum hier spezielle Kinderradiologen gefordert sind, wenn es gilt, eine JIA gegen Borreliose, Osteomyelitis oder CMD abzugrenzen. Schröder verwies zudem auf das gerade erschienene Heft 23 (7.Jg) der Fachzeitschrift „Kind & Radiologie“, das sich eigens anlässlich der Kieler KinderCMD Konferenz dem Thema „Rheuma beim Kind“ widmet.
Alles in Bewegung – neues Thema 2011: „Rezidiv und CMD“
Der wissenschaftliche Leiter Dr. Andreas Köneke rundete das Konferenzprogramm ab mit seiner Vision für die CMD-Therapie der Zukunft: interdisziplinär, funktionsorientierte Diagnostik und Therapie, Überwinden der Fachgrenzen in funktionierenden Netzwerken. Der Blick über den Tellerrand sei Pflicht statt Kür, wenn die physiologische Entwicklung des Menschen in seiner Ganzheit von frühester Kindheit an das Ziel ist – fördern ohne überzutherapieren und lange Leiden verhindern. Die 3. KinderCMD Konferenz am 18. und 19. März 2011 wird sich deswegen mit dem Rezidiv und funktionellen Strategien zur Vermeidung von Behandlungsrezidiven beschäftigen, denn das Rezidiv einer umfangreichen Behandlung wie z.B. einer kieferorthopädischen Maßnahme wird in der Literatur als CMD-Risikofaktor diskutiert.
easyC.M.D. – Innovative Software für Diagnostik und Kommunikation rund um CMD vorgestellt
Eine Möglichkeit Netzwerker zu unterstützen und neue Wege mit Software zu gehen, stellte Dr. Christian Köneke (Bremen) mit dem ersten ärztlich-zahnärztlich interdisziplinären Diagnostik- und Kommunikationsprogramm easyC.M.D. vor, das alle Forderungen an eine moderne CMD-Therapie für die Praxis optimiert erfüllen soll und sich dabei ständig weiterentwickelt.
Tipp: Eine 14-tägige Testversion steht kostenlos unter www.easycmd.de zum Download bereit.
Weitere Informationen und Links finden Sie unter www.cmd-therapie.de!
Workshop Short-Cut zur 2. Kieler KinderCMD-Konferenz:
Mehr fühlen – Mehr wissen – Besser helfen Neu und den praktischen Übungen gewidmet, waren bei der zweiten Auflage der Kieler KinderCMD Konferenz die parallel stattfindenden Workshops. Hier wurden sozusagen mit der Hand am kleinen Patienten das Erlernen und Üben spezieller Techniken für Kinder oder für die Screening-Untersuchung in Kleinstgruppen zu maximal zehn Personen ermöglicht. Einige kurze Ausführungen:
Dr. Klaus Dörhage (Osteopath, Manualtherapeut in Allgemeinmedizinischer Praxis, Kiel) arbeitet vorwiegend mit Kindern. Zum Thema „Manualtherapeutische Behandlung der hochzervikalen Region für Kinder im interdisziplinären Verbund“ startete er „den kompakten Versuch, einzelne manualtherapeutische Behandlungstechniken zu vermitteln, die für alle Teilnehmer unterschiedlicher Fachrichtungen praktikabel sind.“ Gemeinsam mit Jan Bock (Physiotherapeut und Osteopath, Kronshagen) vermittelte Dörhage einen Eindruck von der möglichen präzisen manualmedizinisch-osteopathischen Diagnostik, verbunden mit einfachen und in der Praxis schnell durchführbaren Behandlungstechniken der Halswirbelsäule. In Zweiergruppen wurde ein craniosakraler Untersuchungsgang getestet und auch entsprechend den Positionierungstechniken (Counterstrain nach L. Jones) basierend auf einer spontanen Lockerung durch Positionierung in schmerzfreier Haltung therapiert. Mit Demonstrationen der Atlastherapie nach Arlen, der Grundlagen der Muskel-Energie-Techniken (MET), der Myofascialen-Techniken (MFR) und der Manipulationstechniken (HVLA) gelang das Hauptziel der Referenten: Lust auf mehr machen. Dank dem aufgeschlossenen Patient Jannik (5,5 Jahre, schwierige Schwangerschaft, als Baby oft überstreckte Haltung, bevorzugte Kopfneigung rechts, Kreuzbiss im Milchgebiss) waren die Erklärungen sehr nah an der Praxis. Physiotherapeutische und osteopathische Schnelltests bei Kindern vermittelte in Ergänzung zum Vortag auch Jan Bock. Gerade Schnelltests für Kinder seien wichtig für die erfolgreiche Therapie von Kiefergelenksproblemen. Schließlich falle bei intensiver Betrachtung auf, dass verschiedene andere Körpersysteme bei Fehlfunktionen der Kiefergelenke in Mitleidenschaft gezogen werden. Doch häufig entstehe die Fehlfunktion des Kiefergelenks als Folge eines kaudaler gelegenen Funktionsproblems im Bewegungsapparat. Mit einigen Tests kann gut ein statodynamischer Gesamtüberblick erzielt werden, der hilfreich sein kann, aber vor allem als Screening auf die nötigen Co-Therapeuten verweist. Ziel sei es, „das Gesamtkörpersystem wieder in eine optimale Funktionalität zu führen.“
Dr. Wibke Bein-Wierzbinski fokussierte auf die entwicklungstherapeutische Diagnostik von Schulkindern. Trotz des Siegels „allgemein gesund“ brauchen betroffene Kinder im Alltag, beim Lernen und bezüglich ihres Verhaltens mehr Aufmerksamkeit, Zuwendung und Hilfestellungen. „Man hat das Gefühl, als ob sie mit angezogener Handbremse durchs Leben gehen würden.“, beschrieb die Referentin die betroffenen Kinder und erläuterte anamnestische Auffälligkeiten (Speikind, Schreikind, Bauchlage, Stillen, Sauger, Hypersalivation, Sigmatismus interdentalis, Schetismus, Schluckbeschwerden, gehäufte Otitiden, Zähneknirschen u.a.). Die Hamburgerin testet normalerweise zunächst die Grobmotorik (z.B. Kopf-Hebe-, Derotations-Test, Langsitz oder Bein-Abduktionstest, Test zur Stifthaltung), dann auch Blickmotorik und -sensorik. Beispielsweise lasse sich per Lang-Stereo-Test II die Stereopsis mit und ohne HWS-Rotation gut überprüfen. Hierzu werden den Patienten spezielle Postkarten in Bewegung gezeigt, die verschiedene Objekte in unterschiedlicher Tiefe zeigen, die aus einem buntgemusterten Hintergrund optisch hervorgehen. Sieht der Patient nicht alle Objekte, kann es sich um eine Fehlsichtigkeit oder um eine funktionelle Störung handeln. Wenn die Hornhaut-Lichtreflexpunkte (nach Hirschberg) in beiden Augen nicht symmetrisch, sprich verschoben, sind, kann das als Zeichen dafür gesehen werden, „dass mit der HWS etwas nicht in Ordnung ist“, so Bein-Wierzbinski.
Dr. med. dent. Andreas Köneke schloss gemeinsam mit seiner 12-jährige Patientin Marcela an, die an angeborener Gelenksteife und ausgeprägter Skoliose leidet und seit zwei Jahren von ihm behandelt wird. Anfangs war ihr Aufbiss asymmetrisch, das Kiefergelenk einseitig in seiner Bewegung eingeschränkt. Unterdessen ist dank gemeinsamer Bemühungen das Kiefergelenk wieder mobilisiert und damit die Gesamtsituation von Marcela deutlich verbessert. Weiterhin ging Köneke auf sein kieferorthopädisches CMD-Risiko-Screening für Zahnärzte, Ärzte und Heilberufler ein. Die Liste der Auffälligkeiten, die bei der Diagnostik Verdacht erregen sollten, ist lang, u.a. empfahl Köneke allen Therapeuten, die Zähne auf einen Kreuz-, Zwangsbiss oder offenen Biss oder Zahnengstand hin zu untersuchen. Die Therapie, die kausale kieferorthopädische Korrektur, sollte so früh wie möglich stattfinden, ggf. mit manualtherapeutischer Unterstützung. So behandelt Köneke bereits bei 4-jährigen Patienten einen Kreuzbiss: „Je früher, umso höher die Erfolgsquote und nebenbei eine verbesserte Lebensqualität.“ Beim Myalgie-Check (Palpation der Kau-, Hals- und Nackenmuskulatur unter mäßigem Druck) sei vor allem der Seitenvergleich wichtig, um Asymmetrien zu erkennen. Hierbei treten oft positive Befunde bei Kindern mit psychischen Belastungen oder mit Zwangsbiss auf. Köneke riet hier zu kinderpsychologischem Konsil, zur kieferorthopädischen Korrektur der Bisssituation, zu osteopathischem Konsil und ggf. zur Ernährungsberatung und Schmerztherapie.
Dr. med. dent. Christian Köneke stellte eine neue EDV-gestützte Diagnostik vor, die eine klare diagnostische Unterstützung für CMD-Therapeuten darstellt. Gert Groot Landeweer und Dr. Christian Köneke haben in dem neuen easyC.M.D. tatsächlich neue Maßstäbe gesetzt. Viele altbekannte nicht therapierelevante Untersuchungswege wurden revidiert und einer Evolution unterzogen. Das Ergebnis – ein wirklich einzigartiges Programm, das speziell auch auf die interdisziplinäre Arbeit abgestimmt ist – stellte Köneke in Kiel dem interdisziplinären Publikum vor. „Hilfestellung Stand 2010 mit fortlaufender Aktualisierung“ bietet es dem Behandler. Was auf den ersten Blick komplex wirkt, fällt bei näherer Betrachtung als funktionell und hilfreich auf – das gilt nicht zuletzt für die Diagnosehilfe, die bei Bedarf weit über den Stand der bisherigen Diagnostik hinausgeht und auch die neue aufgearbeitete Rolle des Hirnstamms bei der CMD berücksichtigt. Eine 14-tägige Testversion von easyC.M.D. – dem neuen Programm zur Systematisierung der manuellen Strukturanalyse – steht kostenlos unter www.easycmd.de zum Download bereit.
Weitere Informationen sowie Bildmaterial erhalten Sie über den Pressebereich der Homepage www.cmd-therapie.de! |
| Aktualisiert ( Mittwoch, den 21. April 2010 um 17:35 Uhr ) |